杜克醫學院的八堂課：好醫師是這樣教出來的

在台灣醫療瀕臨崩壞的時刻， 我更希望藉著此書的出版， 喚回台灣醫界同僚選擇醫療志業的初衷。 為了自己，為了世世代代醫界未來的生力軍， 來積極參與推動醫學教育及醫療執業環境的改革。 　 　　　　　　　　　　——黃達夫，和信治癌中心醫院董事兼院長 美國杜克大學奠基於1838年，杜克醫學院則是在1935年成立。 創辦人詹姆士‧杜克先生（Mr. James Buchanan Duke）期待， 進入杜克大學的學生必須是熱愛學習的人， 而招聘來的教師是願意獻身教學工作的學者。 本書封面的建築物：博金斯圖書館（Perkins Library）， 正象徵杜克大學校園是一個充滿學習熱情的優質環境。 1999年起，黃達夫醫學教育促進基金會 每年都會選派三至五位優秀醫學生到杜克大學醫學院實習， 拓寬國內醫學生的視野，並帶回珍貴的臨床經驗， 受惠的五十位學生也已開枝散葉，遍布台灣各醫學領域。 本書就是台灣醫學生在杜克醫學院的親身見證實錄， 分為熱情、理解、堅忍、周延、眼界、合作、承諾、希望八堂課， 涵蓋醫院各專科的內容， 為所有醫師、醫學生、以及有志於醫學的學子， 帶來身歷其境的感受，拾得從醫這份神聖工作的初心。

序 親炙醫學教育的典範文化 嚴長壽 8 序 見而能信 侯文詠 11 序 便利商店的實質與內容—— 談台灣和美國的醫療體系差異 胡涵婷 15 序 杜克四部曲：如何選出到杜克的醫學生 王金龍 20 序 改變，就在轉角處！ 賴其萬 22 出版序 不忘初衷 黃達夫 25 誌謝 29 序曲 信仰 陳姵蓉 30 Lesson 1 熱情 Passion 36 實習部門：心臟科照會 這樣的學習，只有痛快兩個字足以形容！ 詹于慧 38 我遇見的主治醫師 陳廷宜 52 心臟科照會實習心得13則 57 Lesson 2 堅忍 Perseverance 70 實習部門：新生兒加護病房 凌晨四點半，也有主治醫師的教學活動 張詠森 72 實習部門：小兒感染科照會 終於見識到問題導向學習法的威力 陳瓏方 79 實習部門：小兒神經科 來到小兒科的最後堡壘 顧文瑋 86 實習部門：新陳代謝科 每一位主治醫師都不恥下問 賴峻毅 88 Know-how 1 與病人的「第一線」接觸 李國芬 95 Lesson 3 理解 Empathy 102 實習部門：小兒腎臟科 教學就是一種溝通 詹于慧 104 實習部門：腸胃科照會 主動出擊，爭取信任 李子豪 112 實習部門：風濕免疫科照會 越是複雜的病例，越要從基本想起 林文萱 117 實習部門：神經內科 查房的時候學得最多 何雅琦 119 Lesson 4 周延 Deliberation 130 實習部門：放射影像科 燙屁股研討會讓我眼界大開！ 黃柏豪 132 一眼看不透的Ｘ光片 138 重點分明、反覆練習、個人化的課程，不怕你學不會！ 游鎧蔚 144 實習部門：神經放射科 看到少見的病例是很珍貴的經驗 吳孟輯 150 實習部門：精神科照會 身體與心理，真是息息相關 莊宜芳 156 Know-how 2 當病人在杜克 李國芬 159 Lesson 5 眼界 Vision 164 實習部門：皮膚科 每個門診跟到的，都是非常權威的醫師 張詠森 166 實習部門：感染科照會 以前很害怕的微生物學，竟然變成非常有趣的課！ 陳廷宜 173 有辯論也有猜謎——每週，我都期待各種討論會的到來 陳偉挺 178 實習部門：耳鼻喉頭頸外科 外科修煉三部曲：了解細節、解釋病情、知錯能改 葉奕廷 184 看到令人驚艷的微創手術 紀宛婷 190 Know-how 3 如何診斷 李國芬 193 Lesson 6 合作 Collaboration 200 實習科別：一般外科 終於，來到傳奇外科大師的地盤 歐陽志佩 202 實習部門：進階外科 能遇到契合的老師真是幸運 曾千方 207 實習部門：創傷外科 各種專業的人都能發揮所長 紀宛婷 15*21 實習部門：腎臟科會診照會 整個醫療團隊一起找到答案，讓人充滿成就感 游鎧蔚 221 Lesson 7 承諾 Commitment 224 實習部門：胸腔科照會 在被太陽融化之前，看看我們能飛得多高和多遠吧！張詠森 226 胸腔照會科Q＆A 賴峻毅、顧文瑋 237 胸腔照會科心得6則 240 實習部門：心臟移植部 奇蹟，在這裡發生了 紀宛婷 245 Lesson 8 希望 Hope 254 實習部門：心臟科 謝謝你，讓我看到了生命的希望與堅強 姚啟元 256 實習部門：急診部 這裡的急診室是個充滿故事的地方 歐陽志佩 261 實習部門：血液腫瘤科 期待一個沒有癌症的世界 康鈺玫、姚啟元、張承壹 270 Know-how 4 互相信任的病醫關係 李國芬 278 杜克之後 282 因為夢想，我們彼此相連 張詠森 284 我經歷了一場學習態度的革命！ 莊宜芳 287 對於未來，我只有更加憂心 吳昭慶 291 我重拾了「做中學習」的熱誠與快樂 顧文瑋 294 做個有點不一樣的醫生 曾千芳 296 希望能為台灣醫界帶來良善的改變 王新驍 297 杜克典範，效果依然持續至今 陳偉挺 298 我的國際觀因此拓展 何懷德 299 附錄 300 附錄一 如何營造學習臨床醫學的友善環境 賴其萬 302 附錄二 閱讀學生報告的省思 王金龍 305 附錄三 美國的月亮很大，故鄉的月亮也很圓 胡涵婷 308 附錄四 精緻文化能不能導向精緻醫療？ ——從「社會大學」看醫療文化 胡涵婷 313 附錄五 名詞中英對照 318

推薦序一 親炙醫學教育的典範文化 嚴長壽 1999年起，「黃達夫醫學教育促進基金會」每年都會選派三至五位優秀的醫學生到美國杜克大學醫學院實習，拓寬國內醫學生的視野，並帶回珍貴的臨床經驗，至今持續已十四年之久，受惠的四十多位學生也已開枝散葉，遍布台灣各醫學領域。 我常想，當一個善的理念或使命感在一個人的心頭牢牢扎根，無論遭遇任何困境都不為所挫且堅持不墜，這種人我們稱之為典範；但是當一個人能夠把他的理念對一個群體或組織持續產生影響力，且能連綿不斷的深入每一位組織成員，形成共同的信念與價值觀，這時我們就稱之為組織文化。在《杜克醫學院的八堂課——好醫師是這樣教出來的》中，即深刻描繪了一種徹底實踐「以病人福祉為第一優先」的病醫文化！ 書中提及一位在新生兒加護病房值班超過廿四小時沒休息的學生，在凌晨四點半，遇到一位同樣經過長夜忙碌雙眼充血、卻仍持續著熱情為實習生現場教學的值班主治醫師，且不分眼前的學生是否為自己科系上的學生，依舊在乎著他們到底懂不懂、會不會，這樣的醫者風範，實在讓人震撼！這一篇篇的點滴小故事，無不呈現出，每位前去杜克實習的學生都親身感受到大師級權威醫師的諄諄教誨，而當他們在面對實習生專題報告時，又能以極富耐心、極具謙卑與極度認真的態度細細聆聽，讓學生徹底感受到自己是被重視、自己是很有可能性的，因而啟動強烈的探索與學習欲望，這種老師與學生易位學習相互尊重的文化，讓人深深體會到，在日新月異的醫學教育領域裡，實在不應存有任何一絲的傲慢！ 在台灣，我們何其有幸，也擁有這麼一位良醫良師的醫界典範——黃達夫院長。當年他在美國完成極高的醫學成就與歷練後，懷著高度的使命感，窮究其於國外所學到、看到，並做到的這個美好病醫文化帶回台灣。這樣的文化目前不僅已深化到整個和信醫護的團隊，形塑成集體的共識與文化，黃院長更觀察到台灣整體病醫關係教育的不足，因而進一步以其個人的影響力成立「黃達夫醫學教育促進基金會」，於是本人才得以藉此一路伴隨，見證基金會與「和信治癌中心醫院」雙軌並行、互相支援且日漸成長與茁壯，內心實在深感榮幸且無限的欽佩 。 基金會成立迄今，一直努力對台灣醫學界做出許多有形與無形的貢獻，不但邀請國際醫師典範來台影響台灣的醫學教育，同時更大量借用黃院長在美國長年耕耘積累的人脈關係，進行更多的國際交流。個人認為光是從1999年起爭取到杜克醫學院的支持，能夠持續讓未來將成為醫師的台灣醫學生到美國親炙此種醫學教育的典範文化，即是基金會最大的成就之一。 我相信在整個漫長的醫學道路上，台灣醫學生在杜克醫學院的親身見證，已為台灣醫學教育埋下極深的希望苗種；我也相信此書將為所有醫學院的學子帶來身歷其境的感受，同時也希望藉著此書的分享，能夠喚醒所有從事醫學教學的醫院，以及國內醫學權威們重新拾回從醫這份神聖工作的初心。其實，此種對病醫關係的尊重與信任，以及對醫學教育的專研與熱情所顯現出來的文化欠缺，又豈僅限於台灣醫界，這應該是所有從事教育政策的主導者及國家未來的掌舵者，甚至是全台灣在為下一個階段的未來定位時，都應該具備的普世價值。 回想台灣在經濟最匱乏的時刻，慶幸能有像黃院長這般的醫界苦行僧，願意遠離家鄉在國外隻身奮鬥、深耕苦修，更佩服的是當他學有所成時卻願意重歸故里，無期無求，只願能將所學所識灌溉這塊哺育成長的土地，而今對照功利化社會嚴重影響青年人價值觀的當下，如此台灣典範幾希矣。在這幾十年的時日以來，因為有黃達夫院長與杜克醫學院醫界權威的身教典範，讓我看到一種真實的可能，那就是做為一位醫者是可以全然無我、懷抱全心奉獻的使命感，在每一個面向、每一個時刻裡，而這樣的精神也是台灣做為世界公民、身為文明社會的一份子，所應該追尋、學習的方向！ ＊推薦序作者簡介 現任公益平台文化基金會董事長。著有《總裁獅子心》、《御風而上》、《我所看見的未來》、《做自己與別人生命中的天使》、《你可以不一樣》、《教育應該不一樣》與《為土地種一個希望：嚴長壽和公益平台的故事》等書。 推薦序二 見而能信 侯文詠 辭去醫院的工作後，接到黃院長的邀請，擔任黃達夫醫學教育促進基金會的董事，我毫不猶豫就答應了。黃院長不遺餘力的為基金會募款，不但辦了許多醫學教育相關的訓練、演講、討論，從1999年開始，更是爭取到杜克大學醫學院的支持，每年都送台灣的醫學生到美國去接受訓練。 每年開董事會，我們都要討論這些甄選出來的醫學生，並且通過案子。送台灣醫學生、醫師到美國受訓的必要性，我從來沒有懷疑過。但老實說，一直到讀了這些醫學生的手記之後，我才第一次深刻感受到，這件事對台灣醫學界的重要性，其實比我理解想像的更加迫切。 我在台灣被公認最好的教學醫院（包括台大、榮總），當過實習醫師、住院醫師、主治醫師，甚至是帶學生、醫師的講師、副教授。因此，看到書中描述的學習環境，不管是學習的方法、教學的文化、甚至是師生之間的關係，學習的熱忱、追求證據、真理的氛圍……我很明白這和台灣的教學與學習環境有多大的差距。 過去，我的許多同僚覺得美國之所以能創造出這麼好的學習環境，是因為他們有錢、有時間。但這本書裡，醫學生們的第一手觀察，讓我們看到，在杜克醫學院的醫師的生活，其實並不比台灣醫師輕鬆。但儘管醫師再忙碌、再疲憊，他們從來也沒有失去過教學的熱忱。書中的許多例子都讓我不斷反思：在美國，為什麼教學不是額外的負擔？為什麼醫師的時間那麼寶貴，醫院高層還樂於讓醫師花費時間從事教學？為什麼在沉重的臨床工作負擔下，每個醫師都願意花更多的時間去找論文、查資料。為什麼資深醫師和醫學生的關係，更接近同好的前輩、後輩，而不是上下層的階級關係？這些在台灣的醫療環境很奇怪的事情，到了杜克大學醫學院，為什麼變得那麼理所當然？ 慢慢我理解到黃達夫院長一直試圖在苦口婆心，但卻不見得能被大部分理解的事實，那就是——關鍵不是錢，而是文化與信念。 我們看到，在以病人為中心的醫療體系裡，醫療團隊一切的學習、努力，都是為了務實解決病人的問題而存在的。醫學固然是知識，但是檢驗這樣的知識，最後也是唯一的標準來自病人是否得到改善，而不來自任何權威。這樣的價值一旦確立，教學、討論就不再是一種測試、競賽，而是為了用更有效的方式，訓練出更能解決病人問題的團隊。 在這樣的價值裡，一旦確立，治癒病人的「成就感」以及「利他」成為推動醫療、教學、研究最重要的動力。這麼一來，醫療團隊所有的成員便會樂於分享、教導、學習，沒有人會滿足於現有的知識，每個人都願意認真對待病人的問題，追求更多的證據，好更確切的為病人解決問題——就像我們在書上看到的那樣。 反過來，當醫學有了比病人更重要的目的——諸如醫院的經營數字，醫師、教授的榮耀、或者研究升等的追求時，教學自然成了一種時間、資源的浪費。惡性循環的結果，成就感只好來自更多的報酬和地位。這麼一來，沒有人願意為了更高的經營數字、或是別人的升等、待遇，做出哪怕是多一點點的付出。 完全可以想像，兩種不同的思維之下，病人的醫療品質、權益（甚至是醫師的熱情）會有多大的差別。可惜這些我在這本書中體會得到的差距，大部分的台灣民眾以及醫界的成員是體會不到的。或許正是這樣，黃達夫院長才這麼不遺餘力，要送更多的醫學生、住院醫師出去受訓。黃院長長期在最看不到、卻最迫切、最重要的地方付出，試圖從最根本的地方改變台灣的醫療環境，是我最佩服他的地方。 很多人以為送這些醫學生出國，最重要的目的是為了學習最新的、最好的知識、技術。但我在這本書裡面看見的，卻是那樣的文化、信念，對醫學生所造成的衝擊。我在讀這本書的許多章節段落時，幾度感動掩卷，幾乎落淚。 我記得黃院長有一次對我說過。他說：侯醫師，很可惜你沒有去杜克醫學院受過訓練。如果你曾去那裡受過訓練的話，我相信你一定現在還是一個醫師，而且是一個很不一樣的醫師。 作家與醫師之間，儘管我自己也說不上來，算是遺憾還是不算，但讀完這本書之後，我忽然多少有點理解這句話背後的含義。 不過，從這些醫學生身上看到的感動與改變，卻讓我看見了更大的，改變的可能。見而能信，信而能行。我相信這些衝擊，一定能給醫學生們擁有不一樣的價值。我也相信，當這些醫學生變成資深的醫師時，他們一定會變成很好的老師，教導出更多不一樣的學生。我相信改變的力量來自教育，更堅信黃院長這些為台灣的醫療界默默的付出，終有被清楚看見的一天。 ＊推薦序二作者簡介 台大醫學臨床醫學博士，曾任台大醫院和萬芳醫院麻醉科主治醫師、台北醫學大學醫學人文研究所副教授。目前專心於文學創作，著有《七年之愛》、《白色巨塔》等十餘部小說，《親愛的老婆》、《大醫院小醫師》、《離島醫生》等散文集。 推薦序三 便利商店的實質與內容：談台灣和美國的醫療體系差異 胡涵婷 美國和台灣的教育體系、社會動態趨勢，乍看之下有許多相似之處。美國有杜克大學，我們有台灣大學；同樣都是集盡社會精英的機構。同樣的精英，兩樣的心情。仔細觀察思量，並不難體會美台社會文化微妙的差異，做為攻錯的他山之石。 每次回台灣，我總是想去7－11商店逛逛，明亮整齊的店容，應有盡有的日常用品，尤其是吃的東西，冷的、熱的，令人嘆為觀止，讓我流連忘返。雖然我回台灣總是行程匆匆，去7－11倒是不難，因為每個街角都有7－11；真是名副其實的便利商店。我特別懷念隨時供應的熱包子、茶葉蛋，是美國的便利商店沒有的。我一時痴性大發，拿著我的智慧型手機拍了好多照片，要回來美國炫耀。除了好吃的東西之外，我也見識到7－11精緻的服務內容，包括買高鐵車票、買臨時手機號碼，以及許多我還來不及探索的服務項目。 很多美國的便利商店也叫做7－11，卻跟台灣的7－11很不一樣。美國的便利商店多半是加油站附設的小店，並不是到處都有的。乍看之下也是商品琳琅滿目，卻不如台灣商品的精緻。它們賣一些簡單的零嘴、冷三明治、飲料。唯一熱的東西是咖啡。每次長途開車，停車加油，肚子餓了，找不到引人食慾的東西，就撩起濃濃的鄉愁，想念台灣7－11的熱包子和茶葉蛋，和走在精美商品行列間的驚訝歡喜。美國的便利商店不是會吸引人徘徊流連的店。它的重點是應急的；肚子餓了，有得吃就好了，哪還在乎有沒有熱食美食；開車累了，賣你咖啡提神。喔，還可以借用洗手間方便。比較起來，台灣的7－11是便利商店的昇華，展現出精緻文化的特質；那就是不僅僅是照顧人的基本需求，又顯現賞心悅目的美，及貼心周到的關懷。 便利商店跟醫療體系有什麼關係呢？ 十六年前，我初次接觸美國的醫療系統時，也就是重新接受內科醫師訓練的第一年，難免處處比較美台兩地體系的異同。第一個很明顯的差異是美國的門診病人是約診的，不像台灣是便利商店式的，任何時候都可以走進診所看病。我心想約診看病對慢性病是有道理的，有急症時難道只好去醫院急診室嗎？我當時覺得還是台灣的病人比較幸福，不管大病或微恙，都可以立刻看到醫生。但是話說回來，台灣開業醫最常看的病是感冒。漸漸的，我學習到，原來美國一般民眾很接受多數感冒是自己會好的（self-limited）觀念，只要多喝水，多休息，不一定要找醫生。美國的藥局有所謂的櫃台藥（Over-The Counter, OTC medicine），不需處方就可以買的家庭常備藥，像是退燒藥、消炎止痛藥、過敏藥、咳嗽藥、制酸胃藥、便祕藥、止瀉藥等等。由於約診看醫生不容易，我發現一般民眾也很適應這種現實狀況，能夠努力學習一些基本醫學常識，自己處理小病小痛。 再來就是病人約診來看病的態度，與便利商店式的就醫行為是很不一樣的。約診可以是深思熟慮的（deliberate），病醫雙方都能有備而來，事先準備精采的問題和生動的解答。這種期望病人多一些自立的能力，及看病前做功課，準備問題，很像是老師或父母真正在教育孩子；要他們成長成熟，而不是什麼事都幫他們做好、做完。我逐漸體會到愛之深，責之切；真正關愛病人的醫生，是會給病人功課，要他們學習及增長醫學常識的醫生，而不是愚民的，或溺愛型，完全不教育病人的醫生。 美國的病人比起台灣病人要有理性得多，比較能接受有些病是急不來的觀念。比方說，多數感冒是有一定的病程的，絕大多數是不需要使用抗生素的。而台灣病人則常常要求藥到病除，導致醫師過度處方，像是不必要的點滴注射、抗生素、甚至維他命，簡直是罄竹難書。這些不僅是嚴重的醫療浪費，也對整個醫療大環境有很令人擔憂的負面影響。例如抗生素的濫用，會造成細菌的抗藥性；到了真有嚴重感染，需要用藥時，抗生素已經無效。在二十一世紀的今天，病人仍會死於一些細菌感染，應該多數是我們自作孽的結果。而我最擔憂的是，民眾對醫療常識的落後停滯，繼續在影響醫師的診病、治病行為；這樣的惡性循環，真的是台灣的醫療環境最大的悲哀。 醫生的最重要角色，是做為諮詢者（consultant），而不只是開處方者（prescriber）。這對台灣病人也是一個很難突破的定了型的陳舊觀念。人們很能接受去找律師，聽律師說話，要按時計費。而找醫師看病時，只聽醫生講話，沒拿到幾包紅包、白包的藥，就覺得掛號費是白繳了。多數醫生也養成了惜言如金的看診行為。這真是病醫雙方互相誤導的悲哀。醫學上對疾病的處理，可以說有三類。一類是自己會好的病，像是普通感冒，是不需要處方的。一類是有賴於醫師高明正確的診斷及治療，才能藥到病除的疾病，像是許多感染性疾病，及某些癌症。第三類則是醫學上仍無解答的疾病；醫生可能各就自己的獨特見解給病人用藥治療，但是也應該在不傷害病人（do no harm）的前提之下做建議。 由於我的專業是血液腫瘤，一個讓一般病人望之生怯的專科。來看病的病人及家屬，既是焦慮不安，又充滿疑問。我看病時，話很多；除了充分解釋病人的病情之外，也努力借用各種資源來減低他們的焦慮。多數病的處置，是很明顯而且直截了當的，該開刀，或是放療（radiation therapy）、化療（chemotherapy），沒有什麼疑問。某些病在某些情況下，卻是不用藥反而比用藥有道理。我常說，當我向病人解釋為什麼不開處方時，所花的時間，往往比開處方花的時間多得多。如何誠實說明及說服滿懷希望的病人和家屬，化學治療是於事無補（futile）的，是每一個腫瘤科醫師都應該時時銘以為記的功課。 在二十一世紀的今天，已不是生活只求溫飽的年代。隨著社會的富裕和進步，所有的生活條件都在朝精緻化邁進。醫療品質也應當如此。台灣的醫療模式雖有如7－11的便利，可是有沒有7－11吸引人的精緻內容呢？答案是沒有。 我想對台灣病人語重心長的呼籲：只開處方，不愛說話，不解釋原由的醫生，不是好醫生。看病、治病，有時候要很有耐心；急就章的用藥，反而會受害。還有，您繳的掛號費的最大報酬，應該是醫師傳達的無價的醫學常識，而不是幾包便宜的紅白藥包！ 我更想對台灣的醫師、尤其是年輕的一代呼籲，不要淪為只賣給人填飽肚皮，卻難以下嚥的食物的便利商店。但願杜克精神不僅在這些幸運的年輕學子心中長存生根，並且茂密成蔭，讓台灣的醫療如同我們的7－11是精緻先進的便利商店。 ＊推薦序三作者簡介 1983年畢業於陽明醫學院，1995年底移民美國，出國前任職台中榮總血液腫瘤科主治醫師。現任美國麻州Holy Family Hospital 血液腫瘤科主任。 序文一 杜克四部曲：如何選出到杜克的醫學生 王金龍 黃達夫醫學教育促進基金會每年從國內幾所醫學院徵選三到五名醫學生，贊助這些年輕的學子遠渡重洋，赴美國知名的杜克大學醫學院實習三個月。在這短短三個月之中，他們開啟眼目，用心感受，往往能夠因此收穫良多。 因為這些美好的經驗，口耳相傳，使得更多人由衷嚮往而提出詢問：到底，基金會以什麼樣的標準徵選學生？哪些特質的學生會脫穎而出呢？ 仔細探究，這些選拔的標準，其實也正是一個好醫生的特質。 首先，學生必須具有成熟、穩定的個性，在任何狀況下都能夠冷靜應變，不失條理。尤其，在醫院的環境中，常常會遇到未知的挑戰，這時候，更要調整心態，勇於面對挑戰，並且還能在巨大的壓力下執行工作。 其次，要具備良好的溝通能力。杜克位在美國，在三個月的實習過程中，這些學生不但必須親自在醫院迎接病人、詢問病史、做成紀錄，而且必須與主治醫生、同儕討論診斷，參與照顧，此外還需聆聽研討會，甚至上台報告病例。這種種複雜而多元的情境，沒有相當程度的英文能力可謂寸步難行。（當然，即便他們的英文能力已經高於一般水準，仍不免會在特殊情境下感覺到自己的不足。） 另外，醫院是一個仰賴專業團隊一起工作的地方，所以，單打獨鬥絕對無法成事，團隊合作才是王道！如何能在團隊中與人合作，卻又不受限於團隊綑綁，能主動啟動團隊能量、積極行事，從中展現領導的潛能，這也是一個不可或缺的特質。 而在醫學淵博的領域中，每天都可能在病人身上遇到難題，因此，每天都要有心理準備，時時虛心學習。作為一個醫學領域中的工作者，如果能夠對病人遭遇的痛苦具有同理心，對照顧病人的責任甘之如飴，並且能將這樣的人道精神，化為追求醫學新知的熱誠，這樣，必能日益成長為一位優秀的醫師。 最後，這些日積月累的心得與經驗，如果沒有與人分享的熱誠，就只能是個人私密的經驗，無法傳承。所以，基金會也期待這些已經出國學習，而且深刻感受異國醫學教育精華的學生們，未來能夠成為傳承經驗的種子教師，將這些見聞、做法、身教、言教，不斷分享給周遭的人！ 感受、體驗、學習、傳承，這正是我們選拔學生時，心中期待的「杜克四部曲」！ ＊序文一作者簡介 台灣大學醫學院醫學系畢業，美國密西根大學醫學暨公共衛生學碩士，曾任美國加州大學舊金山分校醫學院精神科臨床副教授，現任和信治癌中心醫院主治醫師、陽明大學醫學系精神學科教授級臨床教師，並擔任院內與陽明大學及成大醫學系合作計畫負責人。 序文二 改變，就在轉角處！ 賴其萬 回想我自己的行醫過程中，最大的轉折點，發生在1975年。 那一年，我在台大醫院神經精神科剛升任為主治醫師。我對工作十分努力，而病人也給我相對的評價，我感覺自己的醫學生涯，可以就這樣一路順暢的走下去。 生於台灣，成長於台大，我向來對於許多人在大學畢業後，就直奔美國、落地生根的做法不以為然。不過，如果只是去美國進修兩年，應該能增廣見聞、磨練專業吧？所以，在1975年，我得到台大醫院的許可，到美國明尼蘇達大學醫院擔任神經科住院醫師。 剛開始，我有點不服氣。在台灣，我已經是評價不錯的主治醫師了，但是因為美國的制度不承認我們醫學院畢業後住院醫師訓練的資歷，所以，來到明尼蘇達，我得降級，重新從辛苦的第一年住院醫師開始做起。美國的醫生，就真的比較厲害？這個疑問，始終存在我心裡。 然後，關鍵的那一天到來。 這一天，我如常跟著主治醫師去查房。那一床是個女性病人，主治醫生帶著住院醫師和醫學生來到床邊，先跟病人寒暄，然後眼看著就要開始做一些例行的檢查。 但是，就在這個時候，主治醫師卻轉頭跟護理師要了一條毛巾，順手就蓋在病人的兩腿之間。 主治醫師開始做檢查，那是再普通不過的straight leg raising sign（直腿抬高檢查），這是為了確認病人的坐骨神經有無受到壓迫，通常醫生會將病人的左右兩條腿輪流抬高到90度。這個檢查，我在台灣時，也幫病人做過很多次。 但是，為什麼需要多蓋一條毛巾呢？ 原來，病人在抬腿時，環繞在床側的住院醫師和醫學生，有可能會在某一個角度窺見病人私處。這種顧慮會使病人非常不自在。然而，這件看似微不足道的小事，主治醫師都細心考量到了，因此，他為病人準備了那一條看起來多餘的毛巾！這一條毛巾，以及其他在這裡的所見所聞，改變了我的人生！我突然頓悟，是的，我可能不缺醫學知識，但是，我過去所受的醫學教育，只有醫學，沒有病人！ 後來因為種種個人因素，我又在美國待了很多年。而在美國這些年，我的體悟是，一個優秀的醫師，雖然一定具備專業能力，但是，在他們工作情境中，許多待人處事的心態，及日積月累養成的專業「習慣」，更是關鍵。 我從這些醫者的典範中，看到他們對新知永不懈怠，對病人永存憐惜，對同儕尊重，對教學熱情，種種的言教身教，讓這些令人讚嘆的醫者傳奇，能夠一代一代傳承下去。 作為一個醫學生，在年輕時能夠有機會出國學習，對不同地域的流行病學多方體驗，增廣國際觀，應當是寶貴的體驗。但如果能同時觀察到不同的制度與文化，進而重塑自己的態度與理想，更是美妙的人生經驗！ 也因為如此，我們非常期待能夠透過黃達夫醫學教育促進基金會的杜克實習計畫，每年選派三至五位醫學生，以三個月的時間，貼身觀察國際知名醫院的前輩典範，並且衷心期待，他們往後的醫學生涯，因此能有不同於前的高度和視野。 近年在社會上瀰漫著一種對醫生、醫院不信任的情緒，幾次在演講場合，有醫學生不約而同向我表達往後將進入醫學生涯的不安。我想對這些年輕的孩子說的四個字是：勿忘初衷。 不要忘記當初你選擇學醫，那種決心助人的熱情。現實的種種就像鐘擺，當它擺動到一側的頂點時，必定會轉向，朝另一側擺去。如果今天你迫於現實，曾有的理想，妥協了；堅持的原則，放棄了。那麼， 當鐘擺（環境）逆轉時，你會成為醫界良性改革的「阻力」還是「助力」呢？堅持下去，你所期待的改變，也許就在下一個轉角處！ ＊序文二作者簡介 曾任台大醫院神經精神科主治醫師、美國Kansas大學醫學院神經科教授、慈濟醫學院院長，現任和信治癌中心醫院醫學教育講座教授兼神經內科主治醫師、醫學院評鑑委員會主任委員。 出版序 不忘初衷 黃達夫 現在的醫學生一定很難想像，當年，我們那一班台大醫學系的畢業生（1964年）有四分之三出國，見證了台灣醫學生出國風潮的最高峰。當時的台灣，物資缺乏、百廢待舉，因此，台大、美國就是台灣高中、大學畢業生的第一選項。那是一個「來來來，來台大；去去去，去美國」的時代。 在這樣的浪潮下，我也難免隨波逐流。不過，我出國的另一個動機，還有一個深層的原因。 大六時，我深深受到兩位美國教授的風範所吸引，一位是美國俄亥俄州立大學醫學院院長竇恩（Charles Doan），另一位是哥倫比亞大學醫學院外科主任韓佛里（George Humphreys），當時，他們被中華醫藥基金會（China Medical Board, CMB）邀請來台擔任客座教授各六個月。這兩位教授床邊教學時，不是傳授書本上的知識，而是把重心放在病人，強調了解病人的重要性，然後啟發我們去思考，帶著我們一步一步剖析病人的問題，找到問題的癥結所在，任何證據都不能有所遺漏，問題釐清楚了，再決定如何為病人解決問題。 在這過程中，醫學知識不再是考試時強記的字句，而是活生生的道理，這使得照顧病人竟然像偵探一樣有趣。再加上他們對待病人、對待學生的親切態度以及教學的熱心與不厭其煩，令我對那樣的醫師與教師的角色心生仰慕，終於找到了未來的方向。因此，極想要親身經歷一下不一樣的學習經驗。 所以，醫科畢業，服完兵役後，我就出國了。初到美國費城賓州大學醫學院的一所附屬醫院擔任實習醫師（mixed intern）時，我曾經到不同附屬醫院的不同科實習，大多數教師的教學方法與態度都沒有讓我失望。 實習的過程中，我更見識到我的同儕們的思考邏輯、與病人的親密關係、對工作的責任感等各方面的表現都遠比我成熟、自在許多。這更加激勵了我努力學習的動機。 經歷了這兩層的震撼後，我才真正了解到做好醫師、好老師的意義與價值。從而堅定了我的生命觀，並深深的相信找到了一個自己願意終身投入的志業。至今，我從事醫療與醫學教育工作已超過五十年，每天努力不懈，無怨無悔。 我在出國二十五年後，於1989年底回到台灣，正逢台灣錢淹腳目的時代，看到台灣的許多教學醫院比美國更龐大，貴重儀器設備也毫不遜色。可是，在病人照顧方面，因為看的病人遠比我學生時代多，反而變得更匆促、更馬虎。在臨床教育方面，也因為病人太多而更疏於指導、監督。 然而，較之五十年前，當今醫學科技的進步，使得醫療變得既精密又複雜。醫療技術的難度也高出很多，相對的發生錯誤的機會也較過去倍數增加。所以，醫學生及住院醫師在學習過程中，教師的教導與監督就變成更加重要。 可是，在台灣卻因為醫學院擴展得太快太多，造成師資不足，大小病的病人又全都湧至醫學中心，主治醫師忙著看門診，把住院病人照顧的職責交給住院醫師，而疏忽了床邊教學。醫學生及住院醫師自我摸索，把還沒有消化的書本知識，硬著頭皮用在病人的處理後，卻缺乏即時的回饋，因而永遠不清楚自己的判斷及處置是對是錯，就無法累積經驗。所以，缺乏自信心，更沒有成就感。 我回國後，仍舊維持杜克大學的教職，每年固定回美國執行臨床教學，所以，有機會經常對照兩地醫學生及住院醫師的表現。最令我憂心的是，二十三年來，絕大多數台灣醫學生、住院醫師與我交換心得時，談的都是醫師過勞及醫療糾紛問題，而不是與我討論如何把病人照顧得更好以及對未來的想望。 在美國，儘管醫師的工作時間一樣長，病人更在意醫療安全問題，而且，美國還有不少專門控告醫師的律師，但是，醫學生及住院醫師都沒有把醫療糾紛掛在心上。用心照顧病人，追求卓越是他們的目標。相形之下，台灣的醫學生及住院醫師對於他們的職涯顯得消極、茫然。 他們的焦慮及疑惑，令我很是心痛。因而更加慶幸自己在大六的時候，找到了我想要追隨的典範，而改變了我的生命。那一刻，讓我開始思考，如何讓這些年輕人也有和我一樣的經驗。 很幸運的，在1997年，嚴長壽總裁出了他第一本暢銷書《總裁獅子心》。他決定將該書部分的版稅捐出來做公益，再加上其他有心朋友、病友的不斷捐助，因而促成「黃達夫醫學教育促進基金會」的成立，讓我有機會去做一些我想做的事。 因為杜克大學醫學院的臨床教學在美國醫學界享有盛名，而我個人又與杜克有長久的關係，所以，基金會從1999年開始，從台灣的醫學生當中選拔，每年安排三至五位國立醫學院第六年的學生到杜克大學醫學中心與杜克的醫學生並肩實習三個月，由基金會全額提供機票、生活費及學費，並安排他們的住宿。在杜克大學的同事們也主動提供生活輔導，讓他們能很快融入異國的生活，專心學習。基金會期許他們由自己的改變，擴大到他們周邊的人，而成為改變台灣醫學教育的種子（agent of change）。 至今，基金會共送出五十位醫學生，我不敢說這樣的經驗是否真正改變了每一位學生的生命，能夠在往後產生星火燎原的結果。但是，至少從他們的學習心得中，我們看到了在不一樣的學習環境中，他們變成一群熱心學習、樂在工作的年輕人，讓我們看到未來的一線希望。 我要在此感謝這些年來基金會的捐款人和董事們的支持。希望他們與我一樣，以參與了一群台灣未來醫師的成長而感到驕傲。 在台灣醫療瀕臨崩壞的時刻，我更希望藉著此書的出版，喚回台灣醫界同僚選擇醫療志業的初衷。為了自己，為了世世代代醫界未來的生力軍，來積極參與推動醫學教育及醫療執業環境的改革。 ＊出版序作者簡介 曾任美國癌症學會癌症預防、診斷及治療委員會評議委員及主席、美國杜克大學癌症中心臨床主任、台灣醫學院評鑑委員會主任委員，現任和信治癌中心醫院董事兼院長、黃達夫醫學教育促進基金會董事長、美國杜克大學內科教授及The Duke Colloquium協同主持人。

Lesson 1 熱情 Passion 棲於理性，行於熱情。 “Rest in reason, move in passion.” —— 紀伯倫（Khalil Gibran），詩人暨作家 實習部門：心臟科照會 這樣的學習，只有痛快兩個字足以形容！ 詹于慧（2008年） 離開台灣之前，我知道自己前往杜克第一站實習的據點便是心臟內科照會，所以連著幾個下午，我挪開自己的工作，抽空到醫院地下一樓的小小書店前，詢問並且比較各種版本的心臟科小書、兒科學精要，一股腦的全都塞進自己的行李箱，心裡卻依然忐忑不安。 在台灣時，我曾在內科實習，不過，因為並沒有真正到心臟科待過，我扎扎實實讀過的心電圖不到10張，至於心音，更是處於讀書強記的階段。 我扛著行囊裡鼓鼓的小書及各類生存指南，自我安慰了一番，以為這些書本上的知識就是我的護身符，只要自己來得及啃過一遍，就不會被人看穿我只是個初出茅廬的小小實習醫學生，如此便可以裝模作樣的在美國闖蕩。 當時，我並沒有想到，接觸另一種學習的模式，對我來說是如此之震撼。 背景 心臟內科一向是歷年交換學生自選科的最愛之一，這絕對不是沒有原因的。 一方面是因為心臟科的知識對醫學生而言相當實用，另一方面，這個部門的教學品質也是有口皆碑 。 杜克的心臟科在美國聲譽卓著，在知名期刊《美國新聞與世界報導》2012年的全美醫院排行中名列第七，擁有主治醫師數十人，專科研究醫師約六十人，連操作儀器的技師人數都多到可以一天二十四小時執行檢查。 從硬體設備與醫院組織來看，心臟內科有自己獨立的心臟超音波室、心臟電生理檢查室、心電圖判讀室、心臟加護病房、心導管室，以及心臟核磁共振的機器，這些全部都座落在杜克醫院北棟的七樓，組成龐大而完整的部門。由此，不難看出杜克在心臟領域的努力與抱負。 心臟內科照會主要工作內容，是負責全院會診的工作。我們實習時參與的團隊，是由一位主治醫師、一位專科研究醫師、一位住院醫師，以及兩到三名醫學生組成的。 在心臟科照會，每一個星期都會換一位新的主治醫師。安排的順序大概是：一個星期由基礎研究型的醫師負責，下一個星期由臨床服務型的醫師接手；所以在為期四個星期的自選課程內，通常會遇到四個來自不同領域的主治醫師。（蔡宛蓁、陳偉挺、賴峻毅、顧文瑋、林文萱、李子豪、張承壹、詹于慧、葉奕廷、姚啟元） 遇見沃夫醫師：看見嶄新的世界 「你念到醫學院六年級的下半年，看過多少病人了？你注意過多少個病人的頸靜脈動？」來到杜克第一天，心臟科理學檢查的課堂上，沃夫醫師（Robert Waugh）這樣問我。 突然之間，我覺得自己帶來的那些小書全都像廢紙一樣。老實說，我根本不知道如何正確的去觀察一個病人的頸靜脈動，就算我曾試著去觀察，也從來不知道對不對。 因為，在我學習的過程中，或許局限於時間，或許局限於沒有合適的病人，很少老師或學長跟我一起站在病人的病床旁，示範並且告訴我，頸靜脈動該怎麼正確的評估。 我總是跟著同學，很努力的研讀課堂共同筆記（簡稱共筆）上的「心臟的理學檢查」，其中「如何評估頸靜脈動？」那一段有短短幾句話，試圖將文字化為圖像、化為真實的病人。 我試圖將共筆背出來：「其實我沒有注意過病人的頸靜脈動，但是，我知道要病人上半身抬起來與床呈30度角，然後在病人右側的頸部尋找內頸靜脈。」 沃夫醫師微笑了。 「其實，在一般健康人身上，我們不容易觀察到頸靜脈動，因為靜脈的壓力相對比較低，不容易看到脈動，如果病人在直立姿勢時，尤其如此。 「但是在老人或是鬱血性心衰竭的病人身上，則容易看到明顯的頸靜脈動。至於病人要與床呈幾度角，則不是重點。你可以透過調整病人和床的角度，找到頸靜脈動最高的點，記錄下來，量測從胸骨角到該點的垂直距離，加上從右心房到胸骨角的預估高度5公分，那就是病人的中央靜脈壓。 「現在你告訴我，這是一個正常的頸靜脈波形嗎？為什麼？」 沃夫醫師動手旋轉了幾個按鈕，我眼前的那台專為教學而設計的哈維機器人突然活動了起來，清楚的頸靜脈動頓時呈現在我們眼前。 我跟一同前往杜克實習的同學花了一陣子功夫，辨識了a波、x波 、v波、y波，才不甚有把握的回答：似乎v波看起來比較大。 沃夫醫師點點頭，露出一個日後我們都非常熟悉的、意味深長的微笑，開始丟出一連串的問題。 「現在你在門診，有一位四十多歲的女性，主訴是最近幾個月以來有疲倦、動作時呼吸氣促，還有腳越來越腫、小時候有風濕熱的病史，在聽診之前，你想觀察她哪些東西？ 「如果你看見剛剛所說的v波較大的情形，要考慮哪些東西？你會預期在不同部位的聽診聽到什麼？」 然後沃夫醫師把聽診器移到哈維機器人的胸骨左下側緣，一個清楚的收縮期心雜音躍入我的耳朵。 「三尖瓣返流！病人有肺高壓嗎？」我興奮的詢問。 突然之間，一個嶄新的世界在我面前展開了。在台灣，我遇過不少同學，包括我自己，都嚷嚷著心臟學實在很難，遇到考試，則多半囫圇吞棗，希望把書本上的陽性發現，一股腦完全記住。應付完考試之後，則一不小心就忘了八、九成，真正會自己找資料念書的聰明學生還是有，只是比例不多。遇到臨床病人，則必須依賴老師在百忙之中偶爾的指導。 可是當沃夫醫師站在哈維旁邊，把個案典型的病史與理學檢查結合起來，我第一次發現，那麼困難的心臟生理學，竟然可以那麼瞭然清晰，所有那些死板的文字，都化作真實的脈動與學習。 哈維是一台模擬人體的教學機器人，杜克醫學院一年級醫學生的理學檢查課，就是每人發一副耳機，再利用錄影系統，把哈維的頸靜脈動、頸動脈動呈現在螢幕上，同時結合耳機播放心音，即使是大堂課，也能最有效率的仿真學習。 另外，四年級醫學生在心臟內科照會的選修課程中，則利用哈維搭配電腦課程二十多個教案，自學心臟科的理學檢查，並在每週二、四的早晨七點半，用半個小時的時間，由沃夫醫師作進一步的解析與講解。 電腦課程教案的內容，含括了病人病史、心臟理學檢查，如頸靜脈動、頸動脈動、周邊血管脈動、心尖搏動、心音的評估、胸部X光片、心電圖、心臟超音波的表現，以及該典型病案如何治療的各種內容，甚至有心臟手術錄影的影像連結，再搭配上心臟外科醫師的講解。 學生在自學過程，每一個步驟都有資深心臟內科醫師講解如何進行檢查，又是什麼原因會造成病人理學檢查有陽性發現，當學生選擇了錯誤的答案，電腦也會給予學生回饋，告訴學生在哪種情況下才會出現他選擇的答案。 一個月下來，當學生嫻熟於各種心音的判讀，甚至開始比較射出心音、第二心音分裂到底有什麼分別時，也同時意味著二十幾個典型病例，如風濕性心臟病、二尖辦脫垂、心房震顫、不穩定型心絞痛、前／下／後壁心肌梗塞，已經被學生牢記在心了。 當然誠如沃夫醫師經常的耳提面命，真實的世界、真實的病人可能不會有那麼多的典型發現，可是當學生能將二十幾個病例融會貫通，那麼其實就意味著學生已經有初步評估病人的自信。 實習期間，有一次我透過哈維開始研究二尖瓣返流的病人時，我想到以前在台大外科實習期間，曾經有幸讓心臟外科林芳郁教授帶過一堂小組討論，那時他講的剛好就是一個二尖瓣返流的病人。當時覺得老師的授課真能點撥迷津，大家都心滿意足，覺得上了一堂很棒的課。 然而，當我在哈維自學過程裡學到這個案例時，我發現裡面的內容，跟林芳郁教授教導我們的，幾乎是一模一樣。 也就是說，評估病人的方法，其實大同小異。透過哈維結合電腦教案的自學，幾乎可以達到與資深臨床醫師教學同樣的效果。 在台灣的環境中，臨床醫師在照顧病人之餘，還要兼顧教學，實在是分身乏術。哈維結合電腦教案的穩定性與再續性，遠優於運用臨床的人力。如果再搭配資深醫師的幾堂課，來點撥學生學習的障礙，如此更能有效提升學生學習的效果。 遇見格林非醫生：夢幻心電圖教學 心臟內科照會的課程安排中，規定每週一、三、五的上午，在杜克對街的榮民醫院（Veterans Affairs Hospital，簡稱VA），有杜克前內科主任格林非醫師（Joseph Greenfield）的心電圖判讀課程。在榮民醫院、杜克心臟科，以及杜克心臟重症科實習的四年級醫學生及交換學生都要參加，每次兩人一組，到榮民醫院的心電圖室報到。 由於我到這裡時，大部分的杜克四年級醫學生都去參加「頂石」（Capstone）研習營了，於是，我跟此次由台灣同來的成大同學一組，每週三次參與格林非醫生的私人指導課。 （注：頂石課程是專為杜克醫學院四年級的學生設計的研習營，在進入住院醫師甄選前，與導師以及相關專業人員會談，以評估自己醫學生涯未來發展的方向。） 格林非醫師是個望之儼然、即之也溫的人。第一次心電圖課時就一再強調，在他讀心電圖的資料之前，我們一定要先他一步，把今天該讀的心電圖先行看過，而且要忍住，不要看電腦的判讀，因為這樣才能真正訓練自己讀圖的能力。 對於只知道心率要怎麼算的我來說，剛開始時，這實在是不小的負擔。桌子上高高一疊的心電圖報告，我花一個小時也只能看個五、六張。格林非醫師也從未苛責。他細細的閱讀我們加注的判讀，並且給我們意見與指導，時而從黑框眼鏡下瞪大雙眼，用鼓勵的語氣說：「你一定知道的，快告訴我，為什麼這張心電圖長成這個樣子？」 當我們自己在練習閱讀心電圖時，有一位經驗豐富的教授在旁邊適時給予指導，告訴我們努力的方向對不對，並補充自己的臨床經驗，感覺真的很棒！我們也從一個小時只能閱讀五、六張心電圖，慢慢進步到可以在預定時間內把桌上一疊心電圖都讀完。 隨著我們的功力每天進步，格林非醫師對我們的回應，也慢慢變成「對了！」「就是這樣 ！」每次看到他滿意的笑容，我們就很開心！我也因此，慢慢領略到學習的樂趣。 每次跟格林非醫師定下兩天後再見的約定，看到他很可愛的把手舉起跟我們說再見，然後說：「我很期待喔！」感覺都很奇妙。「當然，一定會再見的！」我們總這樣回答。 那是一種師徒間的神聖承諾，承諾兩天後的自己，要有更足夠的能力來接受格林非醫師給予的挑戰。 心電圖太好玩了！三個月前的我，一定沒有辦法想像，自己三個月後會這樣說。 回到台灣，參加學校裡的前後屆學生聚會時，非常照顧我的住院醫師學長諄諄告誡，不要把實習醫師時代做的心電圖當作是雜活，要把握每一個學習的機會，多印一份下來，帶回家詳細研讀。如此一來，實習醫師這一年必定能累積不少經驗，可以增進心電圖判讀的能力。 我突然沉默了，一時之間不知說什麼才好。任何一位想走大科系的同學都會同意，理解心電圖是醫師必備的技能，因此願意刻苦學習。然而，在台灣絕大部分的時間，我們只能在臨床學長百忙之中請他抽空教學，或是茫然的自己摸索，從來也不知道自己摸索的結果究竟正不正確。這樣刻苦而漫長的學習，真的不能透過一個良好的學習環境來改善，讓學生迅速成熟嗎？ 我想起格林非醫師的心電圖課，就覺得國外的學生真的很幸福。 遇見王醫師：你的證據在哪裡？ 「五十歲的男性病人，來到急診，主訴左側胸痛，你要做什麼？」王醫師（Tracy Wang）閃著慧黠的眼神詢問我們。 「先問病史還是先做心電圖？你的證據在哪裡？」「心電圖出來以後，是不穩定型心絞痛，你要給嗎啡嗎？你的證據在哪裡？」 台灣推動醫學教育改革以來，我曾經上過不少堂「實證醫學」的課。可是在杜克，我才真正深刻的體會到，什麼叫做實證醫學。 除了哈維機器人教學，以及格林非醫師的心電圖課，杜克四年級的醫學生，在心臟科照會的選修課程中，還有每週一堂叫做臨床實務的課，由王醫師指導。王醫師是杜克心臟內科少數幾位女性主治醫師中的一位，更巧的是，她是台灣人，而且根本就是那位成大同學的國中校友。有幾次聽她拿起手機來，用台語與台灣的家人講話，感覺實在很奇妙。 我們的課程進行仍是使用英文，因為英文是王醫師比較嫻熟的醫學語言。她會花三十分鐘的時間，讓我們詢問在病房會診中產生的疑惑，然後與我們討論一個她想像出來的病例——突發性心肌梗塞、心房震顫、左心室機能障礙。這都是心臟科再經典不過的病案，可是每個問題後面，都有一句要人命的—— 「你的證據在哪裡？」 當我們終於開始搬出美國心臟協會最新版的指南來應變之後，她又是一個慧黠的微笑，「這些指南後面總有研究報告，你們有沒有讀過這些報告呢？研究的取樣條件又是什麼？相同抗凝血劑的劑量，在東方人跟西方人身上，出血的機率是不是有差別呢？」 最不可思議的事情是，她不是只會問問題而已。 當我們全部傻在現場，覺得這些成篇累牘的報告怎麼可能全都念完時，她可以不疾不徐的告訴我們，在某種情況下選擇某種用藥，是基於何年何地、取樣病人條件如何的研究，並且挑出最重要的幾篇，指導我們閱讀。最後還提醒我們臨床的試驗應該因地制宜，鼓勵我們將來進行臨床研究，來告訴她在東方人身上到底應該如何作處置。 我第一次強烈的感覺到什麼叫做實證醫學！原來許多「硬知識」的背後，都是有原因的。 後來，在每一次會議，或是住院醫師、專研醫師彼此的討論間，我都一次又一次印證了實證醫學在他們行醫生涯中的重要性。住院醫師的口袋裡，常常隨時一抽就是一篇論文。透過精采的交相詢問，同儕之間彼此教學相長，這樣的學習，已是像呼吸一般自然的本能。 站在病人床邊學習 在心臟科照會的實習課程中，我特別要感謝兩個人，一位是指導我第一週課程學習的肺高壓專家方婷醫師（Terry Fortin），另一位是心臟科的專研醫師辛德（David Zider）。前者讓我見識到什麼叫做「向病人清楚的解釋病情」，後者則帶領我領略扎實的床邊教學，也在我接完每個心臟科照會病人之後，給予我完整的回饋和支持。 方婷醫師是女中豪傑，性格爽朗又不失細膩。第一天見面，她就撕了一張病歷紙，隨手在上面畫出心臟解剖圖，跟我們解釋病人冠狀動脈的堵塞處，更細心跟我們討論每一個病人的心導管和心臟超音波。不厭其煩的告訴我們正確的解剖定位，絕對不會只是輕描淡寫的說「塞住了」，而留下一頭霧水的我們。 更有趣的是，到了病人床邊，方婷醫師仍是不改本色。杜克心臟科病房裡，每一間都有一個小黑板，方婷醫師就在小黑板上畫了同樣一個解剖圖，開始對病人解釋，究竟是哪一段冠狀動脈塞住了，之後心臟內科醫師打算做什麼處置。 遇到心律不整的病人，方婷醫師就畫心電圖，以最淺顯的方式，讓病人明白自己心臟跳動的節律，在心電圖上有何表現，還不忘詢問病人是否有其他問題。 有一次病人偷偷告訴方婷醫師，自己小趾被嚴重燙傷，卻沒有報告給事先問診的辛德醫師聽。辛德醫師假裝傷心的詢問病人：「為什麼你只告訴她？」病人微笑著回答說：「因為她總是會聽我說話。」方婷醫師受歡迎的程度可見一斑。 在台灣，我們常常在接轉院病人的時候，對於病人提及自己數年前的心電圖是異常的，卻說不出是何種異常，感到挫折及不耐。可是，醫師卻常常局限於精力、時間或環境文化，沒有跟病人詳細解釋病情，這其實是相當矛盾的。 方婷醫師也許花了很多時間來解釋病情，卻也因此跟病人建立了更為互信的病醫關係。 至於辛德醫師，我對他的感謝，筆墨實在難以形容。 杜克心臟內科照會的選修課程中，除了上述所列的心電圖課、臨床實務以及哈維自學課程外，最主要的時間，其實是在接照會病人。 第一線接照會病人的是杜克四年級醫學生，所以，從台灣來的我們到杜克醫院的第二天，當我們開始熟悉病歷系統的操作後，辛德醫師就每天指定一到二個病人讓我們負責初步的照會。他是我們最堅強的後援，容忍我們一開始的生澀與不熟悉，指導我們如何更有效率的報告，讓我們充分感覺到自己是團隊的一員。 跟他一起工作，氣氛總是非常愉快。即使我們有時候查房查到了晚上七點，大家都還沒吃晚餐，辛德醫師還是可以愉悅的指導我們：「嘿，有一個有趣的問題問你 ！」「答得好！但是我們還是要注意……」因為他的熱誠，我們也就凝聚起因為低血糖而有點渙散的精神，繼續充滿興味的學習。 見面的第二天，辛德醫師就開宗明義的告訴我們，他想要教我們臨床上最重要的東西，也就是如何迅速的評估病人的血液容積狀態、狀況好壞。 後來，他果然安排了一個時段，帶領我們做了理學檢查大查房，我們依次拜訪心臟科的各個病房，進病房跟病人自我介紹，然後替病人做簡單的理學檢查，評估病人的體液狀態，然後出來跟辛德醫師報告，再由他給予回饋。 我們就這樣非常開心的被「電」了一個小時，可是心裡感覺到前所未有的扎實與成長。 最後當辛德醫師跟我們說：「好了，今天很棒！」跟我們擊掌慶賀時，我暗自在心裡發誓，以後一定也要做個熱心教學的學姊，在學弟妹無所適從時，給予他們最適切的支持。 四週的課程中，我們平均一天接一至二個病人，很快的，我接的病人總數和類別，就超過我在台灣時在內科實習三個月的數目了。 奇怪的是，我並不感到疲倦，反而隨著責任感的加重，更願意去加深、加廣的學習，以病人為主體，設法解決病人的問題。 更重要的是，我知道前輩永遠在那裡，給予我們必要的支持；當我們無所適從時，他們會給予我們正確的方向。然後，當看完病人，他們會告訴我們，有哪些還可以改進的地方。 這樣的學習，只有「痛快」兩字足以形容！ 對醫學的熱情，就這樣開始點燃 在心臟內科照會，我們見識到什麼叫做對醫學的熱情，也見識到在醫學生涯中快樂的可能，更感受到國外醫學生優渥的學習資源。 在國內，許多臨床的老師，常常覺得有些同學在臨床學習的過程中，熱忱不夠。從這一次交換學生的經驗裡，我深刻的體會到，也許的確有部分同學是因為對醫學不感興趣，被迫習醫，而始終對醫學沒有熱情。但總有一部分的醫學生，而且，可能是很大的一部分，其實是對教室裡的學習感到無所適從。我們從心底期待一種更有效率的學習方式——如果能有資深醫師的指引，以及更多支援的學習環境，學習就會變得如魚得水。 在杜克，我們看到透過鼓勵學習的方式，造就出更願意主動學習的學生。透過資深醫師的從旁確認，同學不再視心電圖為天書；透過優良的輔助教材，讓同學熟習最典型的理學檢查發現；透過與臨床醫師的討論，讓學生扎實的理解到實證醫學的重要。 對我們來說，這真是個令人難忘的美好經驗！