外科大歷史

一位外科醫師要花十五年才能成熟： 五年學習開刀，五年學習什麼時候開最好， 還要再五年的磨練，才知道何時不要開。 　　《外科大歷史》講述了現代外科的發展故事， 　　並描述各種醫學創新，包括：麻醉問世、感染的預防、 　　抗生素、胰島素和現代藥物的發展運用， 　　以及現代醫學教育與各種手術方法的改革， 　　外科醫師的能力因而提升到前人無可想像的地步。 　　「所有成功的外科醫師都有一個共同的特質， 　　也就是在開刀房中充滿自信的站在病人旁邊。 　　病人全心全意相信你能救他，而且已接受麻醉。 　　你用穩定的手在無菌的皮膚上劃下切口， 　　接著打開病人的體腔，執行手術。 　　有時，你要是不開，病人就沒有存活的希望。 　　你得時時提醒自己，你正在用刀侵入病人身體， 　　而病人跟你一樣，是有血有肉、有情感也有靈的人， 　　絕非標本或只是一個病例。」 　　——第十章〈一位外科醫師的養成：今昔之比〉

　　惕爾尼醫師獨具慧眼，能挖掘出有趣的細節， 　　看穿一般人無法預期的連結。他更是說故事的高手。 　　外科百年來的演進在作者的生花妙筆之下，教人不忍釋卷。 　　—— 葛文德，《一位外科醫師的修煉》、《凝視死亡》等書的作者 　　《外科大歷史》細數外科醫學從古至今的發展史。 　　書中描述的各種手術場景栩栩如生，讓人神往（或許有人會看得膽顫心驚）， 　　但只要對自身皮囊有點興趣的人，絕對難以釋手。 　　—— 潘震澤，曾任陽明大學生理學研究所教授兼所長 　　從不講究衛生的理髮師、到手術機器人，作者上窮碧落下黃泉， 　　追尋外科醫學不斷演化的軌跡，描述外科專業的養成， 　　包括立下各項里程碑的先驅、最新的醫學科技，以及這個專業的未來…… 　　不管一般讀者或醫學專業人士，應該都會深受吸引。 　　—— 麥克威爾（Dick Maxwell），《圖書館期刊》 　　惕爾尼醫師鉅細靡遺的講述醫學的演進、 　　心臟外科手術、器官移植手術與人工心肺機的發展。 　　書中有不少真實手術的例子，包括作者自己的手術經驗…… 　　他也為現代醫療費用不斷高漲、就醫機會的不平等，提出針砭。 　　關心醫療保險改革的人士，都該重視他的建言。 　　——拜能（William Bynum），《華爾街日報》 　　著名的美國外科醫師惕爾尼，在這本書中歷數外科生涯難忘的經歷， 　　交織外科的發展史──從古代酷刑式的手術到今日精細的無痛微創手術， 　　並以引人入勝的寫法描述麻醉、藥物發展、無菌技術、醫療保險改革、 　　戰時與太平時期的手術、臉部移植等層面。 　　——《自然》期刊

合作出版總序 樹立典範 黃達夫 導讀 血淚斑斑的一頁醫學史 潘震澤 前言 五波醫學革命 第一章 三個手術場景 第二章 教學醫院 第三章 一種專業的演化 第四章 進兩步，退一步 第五章 戰爭與和平 第六章 外科研究的應許 第七章 心臟手術 第八章 人工心臟 第九章 器官移植 第十章 一位外科醫師的養成：今昔之比 第十一章 新血、新境界與新難題 第十二章 艱巨的挑戰 誌謝 參考資料

導讀 血淚斑斑的一頁醫學史 潘震澤 　　自古以來就有人嘗試在人身上動刀，像是切除皮膚上發炎腫脹的膿瘍或是贅瘤；《三國演義》中記載華陀給關公刮骨療毒，大抵也屬於這個範疇。且不論故事真偽，作者無非想強調「武聖」的膽量異於常人；換作一般人，就算不痛昏過去，也難免哭天喊地、叫爹叫娘，哪能像關公那樣言笑自若。 　　這個故事也提醒我們，在麻醉藥發明之前，外科手術絕對不屬於醫療主流。除非萬不得已，病人不會同意讓外科醫師動手，這與「以毒攻毒」的做法差不到哪裡去。因此之故，十九世紀中葉以前的外科醫師，地位遠不如內科醫師來得高；他們所能做的手術，也相當有限，以治療外傷為主（包括截肢）。若真的要他們給病人開腸破肚，也只是死馬當活馬醫；病人除了多受折磨外，手術的成功率更是奇低無比。因此，外科史上最重要的進展，就是十九世紀中葉麻醉藥物的發明與應用；從此，外科醫師才能從容仔細下刀，而不只是求快而已。 　　為了治病在人身上動刀，得先知道人體的結構才行，否則也是瞎子摸象。西方的人體解剖學是十五、六世紀文藝復興時期才開始流行的，自此，外科醫師下刀時多了些準頭，也懂得避開大血管與神經，但術後的感染、發炎仍是大問題。對此，早期的外科醫師能做的有限，只能聽天由命，看病人的造化，能否撐得過去（病人的體能與免疫力，也就是自癒功能，在此扮演莫大的角色）。有好長時間外科醫師會用烙鐵或熱油燒燙傷口，希望能對付發炎，但那對組織的傷害更大，對傷口的恢復更是不利。 　　由肉眼不可見的微生物引起感染發炎的觀念，雖然起源甚早，但遲至十九世紀中葉以降，才由巴斯德、柯霍等「微生物獵人」以實驗證實。在此同時，開始有外科醫師提倡「無菌手術」的重要性，器械與手術室的消毒、醫師術前洗手、戴手套、口罩及穿乾淨的手術袍等做法，逐漸成為常態，也大幅降低了病人的術後感染。這是繼引進麻醉後，外科醫學的另一重大革新。 　　早期的外科醫師被內科同行瞧不起，認為他們不懂多少人體的運作，就給人動刀；其實之前的內科醫師也好不到哪裡去，真正能治癒的病症屈指可數。除了能用的藥物有限外，他們常用的好些做法，例如放血、催吐與灌腸等，壞處經常大於好處。真正現代的科學醫學，還是十九世紀中，以活體動物實驗為主的生理學興起後，才逐步建立起來的。 　　十九世紀歐陸的醫學研究人員是在解剖學的基礎上，藉助物理與化學的知識與方法，一點一滴地解開了人體生理運作的奧秘，其中包括心臟跳動、肌肉收縮、血液循環、氣體交換、食物消化、尿液形成等原理。從生理學衍生出來的生化、藥理、生物物理、免疫等學門，在二十世紀蓬勃發展。由此受惠的是整體醫學，而不限內科或外科。 　　對外科醫師而言，輸血與輸液標準的建立，是基礎醫學之功，不但大幅增進了他們手術成功的機率，也讓他們信心大增，逐步挑戰愈來愈複雜的手術。他們不再滿足於像切除闌尾、膽囊、卵巢、子宮等「簡單」的手術，開始進行各種腫瘤切除、腸道重建、血管修補（動、靜脈瘤及栓塞），甚至開心、開腦、器官移植等高難度的手術。 　　好些手術一開始是動一個死一個，但外科醫師在犧牲許多實驗室動物以及勇敢獻身的病人後，技術也得以不斷精進；再加上許多新發明的手術器械材料（如電灼刀、雷射刀、微細針線、縫口釘、心導管等）、輔助儀器（如心肺機、內視鏡、各種造影技術等），以及藥物（抗發炎藥、抗生素、免疫抑制劑等）的幫忙，修補心臟瓣膜、移除腦瘤或血塊、移植器官、治療小兒先天性心臟病等以往幾乎不可能成功的手術，如今已成為例行手術。 　　尤有甚者，在各種內視鏡及遙控的機械手臂幫忙下，許多手術已無需將胸壁或腹壁切開一個大洞，而只要穿幾個小孔，將鏡頭及機械手伸入胸腹腔，就能進行許多手術。這種微創手術的好處多多，主要是病人受傷的範圍大幅縮小，恢復速度則大幅增加。這種微創手術的極致，是某些婦產與小兒外科的醫師給還在母親子宮內的胚胎，進行心臟矯正手術，好讓胎兒正常生長發育，以至出生。凡此種種，都是外科醫師的驕傲，也是現代醫學的光榮時刻。 　　只要是在病人身上動刀，都算外科手術，因此外科的分支甚多，像神經、心血管、胸腔、泌尿、婦產、小兒、內分泌、骨、眼、皮膚、腫瘤等都是，再加上傳統負責消化道、創傷、器官移植的一般外科，真會讓人眼花撩亂。除了非緊急性手術外，外科醫師常要面對各種突發事件，無論是人為還是意外受到的皮肉之傷，都得為病人止血縫線包紮；如果是傷及內臟的刀傷或槍傷，就得緊急手術，所以急診室裡少不了外科醫師，尤其是在事故頻繁的大城市裡的醫院。事實上，對外科醫師需求量最大的，是發生戰爭的時候，因為所有傷兵都需要外科醫師的救治，外科醫學也隨著近代戰爭型態的演變一路精進。 　　早期的外科手術都是為了救命及解決病人痛苦而作的必要措施，如今非緊急、甚至非必要的手術占了很大一部分，其中尤以所謂的醫療美容占了最大宗。整形外科原本是為了修復身體殘缺而建立的分科，如今則大都為了愛美與不服老的人士服務。在人天性愛美以及商業利益的推動下，醫美行業只會有增無減；這固然是外科醫學的進步給人帶來的信心，但我們也不可或忘，無論外科醫師的技藝有多精湛，只要是手術就有風險，尤其是手術的預後靠的是身體的自癒功能，這點不是每個人都一模一樣，所以還是以小心保守為上。 　　本書作者惕爾尼先前是美國哈佛大學醫學院及附屬的布里根醫院外科教授，是腎臟移植的先驅；這是他的第三本、也是最後一本為大眾而寫的醫學史書（他已於二○一三年過世）。他的前兩本書分別介紹了器官移植及布里根醫院外科的歷史，本書則細數外科醫學從古至今的發展史。書中描述的各種手術場景栩栩如生，讓人神往（或許有人會看得膽顫心驚），但只要對自身皮囊有點興趣的人，絕對難以釋手。 　　除了記錄外科手術的演進外，作者還旁及介紹了血液循環理論、麻醉藥、胰島素、抗生素、免疫細胞等許多發現。雖然這些題目都早有文章及專書介紹過，但從外科醫師的角度重述一遍，也可讓人有不同的體認。 　　書中另一個重要的主題，是西方醫學教育的演進，以及健康照護制度的變化。西方的醫學教育從販賣文憑式的師徒制，轉變到有嚴格入學要求及修業實習規定的學院制，不過一百多年歷史；但實習與住院醫師跟在主任教授與主治醫師後頭學習、以及沒日沒夜的值班傳統仍維持不變。這點與醫生這門行業照護病人的本質有關，也同任何以累積經驗為主的行業無異。但在病人權益意識的高漲與醫療糾紛的增多，加上新一代醫師對生活品質的要求下，開始有立法限制住院醫師的工時。 　　對本書作者這種老一輩的外科醫師來說，打卡制對醫師的養成以及病人的照護，都是不利的；但醫師過勞與醫院追求利益、讓醫師超時工作等問題也真實存在。如何在兩者之間取得平衡，在在考驗醫院高層的智慧，這又與醫療照護系統的改變息息相關。 　　沒有多久以前，一般人非到病情緊急，是不會上醫院看病的；而早期的醫院也大多帶有慈善機構性質，以照護請不起私人醫生上門診治的窮人為主。曾幾何時，拜全民健保所賜，上醫院已變成像逛菜市場一樣普遍，但這種轉變對醫學教育與醫療生態的衝擊，可是劇烈無比，也直接間接影響到每個人。 　　對醫學教育的影響，是醫學生對專科的選擇有了大幅的改變：以往收入高、成就感大的外科不再受到青睞，反而是值班時間固定、加班少、風險小的分科，如放射、眼、麻醉、皮膚等科（由英文頭字母縮寫成ROAD），成為熱門選擇。長此以往，必然造成外科醫師的短缺，到時受害的可是我們每一個人。 　　健保制度對對醫院的影響，則是把醫院變成了講求效率與營利的商業機構；醫院管理成了一門顯學，經常凌駕醫學專業之上。作者對美國的醫療機構受到私人保險公司左右的現象深惡痛絕，對西歐與加拿大等國的公醫健保制度則多有稱讚。本書初版於二○一一年，書中並未提及二○一○年三月美國國會通過的「患者保護與平價醫療法案」（Patient Protection and Affordable Care Act，俗稱歐巴馬健保）；在崇尚自由市場以及利益團體當道的美國，幾乎不可能採取像英國、加拿大或台灣的單一給付人（也就是政府）健保制度，因此，歐巴馬健保實施後，醫療行為受保險業者控制的現象並未稍減。 　　作者在敘述了一則又一則外科醫學進步的史實之餘，更為目前醫療資源的分布不均、使得前人的遺澤未能普及，甚至遭到濫用，而感到難過。他服膺「就醫是人權」的理念，這點與我國傳統「天下為公、世界大同」的理想相符。國人在享受「俗擱大碗」的全民健保之餘，應該想到這是許多先進國家都夢寐以求的制度，也是許多先賢努力的成果，維護這個制度的長治久安，絕對是每個人的責任。

第一章 三個手術場景 歡迎來到本院旁觀三個手術場景。這三場手術都很有代表性，各相距半世紀，等於是三個不同時代的手術縮影，我們因而得以見到百年來外科手術技術、設備與器械的差異，就連病人也大異其趣。參與這幾場手術的醫護人員都真有其人，然而除了第一場手術的病人騰納太太和幾位已在醫學史上留名的人物為真實姓名，其他病人姑隱其名，不過，其病症和手術經過皆原原本本的呈現在書中。 二十世紀初期的手術 一九一三年一月二十二日，四十五歲的瑪麗．騰納（Mary Turner）是頭一位住進剛開幕的波士頓布里根醫院（Peter Bent Brigham Hospital）的病人。她生完第一胎後，小腿靜脈變得突出，有如藍色蜘蛛網。繼續生了幾胎之後，情況更加嚴重，原來的蜘蛛網已變成一條條彎彎曲曲的肥大蚯蚓。由於年紀漸增，加上日益肥胖，小腿靜脈的異常擴張讓她疼痛難忍。瑪麗的母親和兩姊妹也都有同樣問題，可見她會罹患此症，部分原因是源於遺傳。她本來在城裡大戶人家當女傭，必須久站、勞動，後來則是忙於娘家和自己家的家務，仍不得輕鬆，靜脈曲張的毛病也就日益嚴重。她在不得已之下，只好上醫院求助。 瑪麗的老公是建築工人，兩人育有五子，一家七口住在波士頓市郊羅克斯柏里區一棟三層樓木屋的頂樓。住在那一帶的都是工人階級，鄰居住的也都是那樣的木屋，每層一戶。附近有學校、雜貨店、天主教堂和幾間酒吧——對當地居民而言，這就是世界的全部了。每天，瑪麗的老公搭街車去上工。他們家離波士頓市區約五公里，因此很少進城，然而偶爾還是會在夏日週末去查爾士河畔野餐、戲水，或去波士頓港口附近遊玩。 布里根醫院是棟狹長、低矮的樓房，共有一百一十床，對面那棟嶄新的白色大理石建築就是哈佛醫學院。布里根醫院離羅克斯柏里區不遠，瑪麗走路就可到。那個時代的人很少人上醫院，他們的父母輩和祖父母輩也是——只有窮人才會去，要去就要有死在醫院的心理準備。住在燈塔山和後灣的有錢人家絕不會上醫院，都是請醫師到家裡為他們開刀或是去私人診所診治。術後，醫師也會一一上門訪視，看病人恢復的情況如何。只有在很罕見的情況，有錢人家才會踏入麻州綜合醫院。瑪麗家沒錢請醫師上門診治，只好到新開的布里根醫院，因這家醫院是慈善機構，以「照顧薩福克郡的貧苦居民」為服務宗旨。再說，布里根醫院離她家不遠，對她這樣的窮人再方便不過。從另一方面來看，布里根是一家教學醫院，醫學生和住院醫師也需要病人，才能學習臨床實務。 為瑪麗診治的齊佛醫師（David Cheever），是該院外科部門兩位一般外科醫師之一。齊佛是波士頓人，畢業於哈佛學院及其醫學院，個性含蓄、好學不倦。他出身外科醫師世家，自從一位祖先在獨立戰爭治療過傷患，之後世世代代皆懸壺濟世。瑪麗在當女傭時就知道有錢人家才請得起醫師上門診治，因此聽從齊佛醫師的建議，在布里根醫院接受治療。瑪麗在預定手術日的前三天，即住進有三十張病床的開放式女病房，因此有充分時間認識護理師和工作人員，實習醫師也能好好的記錄病史，為她做身體檢查，並開立血液和尿液檢驗。在那個年代，能做的檢驗就只有這兩項，看病人是否有貧血、感染以及尿中是否出現蛋白質（腎臟病的徵象）。 手術那天，塊頭很大的勤務工領班瓦茲卡，用推床把瑪麗推進開刀房，把她輕輕抬起放在手術檯上——這雙大手的溫柔，後來成了布里根醫院的傳奇。除了瓦茲卡，開刀房裡的每一個人都戴上棉質口罩。口罩是不久前才發明出來的東西，直到第一次世界大戰結束之後，戴口罩才成為外科手術的常規。在口罩還沒發明之前，外科醫師在手術中則盡量避免說話，以免口鼻飛沫造成病人傷口感染。為什麼唯獨瓦茲卡不必戴口罩？因為這個巨人的上司，剛上任的外科主任庫欣（Harvey Cushing），相信他絕不會在開刀房說話，甚至可以閉氣。